Diagnosi e trattamento della sindrome delle apnee ostruttive del sonno

Recenti dati epidemiologici confermano una prevalenza dell’ OSAS nella popolazione generale italiana compresa tra 2,5 – 3 % (quindi un problema della portata di 1.450.000 – 1.740.000 pazienti). Al mondo sono molti milioni di persone che presentano complicanze cardiache, e possiamo affermare che circa la metà di questi pazienti hanno dei problemi connessi a disturbi respiratori del sonno.
Per sottolineare le dimensioni del problema, ricordiamo come la roncopatia cronica, a 40 anni, coinvolga il 30% degli uomini e il 10% delle donne, che sono considerabili dei russatori abituali.

Esistono un serie di fattori di rischio per la sindrome delle apnee ostruttive, da non sottovalutare in caso di coesistenza con il russa mento e sono principalmente riassumibili in:

1.    Obesità
2.    Malformazioni della gabbia toracica (cifoscoliosi) e delle vie aeree superiori
3.    Malattie neuromuscolari (miopatie, sclerosi laterale amiotrofica, ecc.)
4.    BPCO
5.    Ipotiroidismo
6.    Lesioni del tronco e del midollo spinale

Le conseguenze di un’OSAS non diagnosticata e non trattata possono essere molto serie, e sono:

1.    Ipertensione arteriosa
2.    Aritmie cardiache
3.    Stroke (infarto cardiaco)
4.    Cardiopatie ischemiche
5.    Scompenso cardiaco congestizio e cuore sinistro
6.     Ipertensione polmonare cronica e cuore destro
7.    Respiro di Cheyne- Stokes

Ancora per sottolineare l’importanza di non sottostimare quello che è un problema sanitario maggiore, ricordiamo come i problemi cardiovascolari connessi alla roncopatia sono in grado di aumentare di 4 volte il rischio di ictus cerebrale, di 2 volte il rischio di ipertensione, di 3 volte il rischio di infarto e aritmie cardiache.

La diagnosi deve essere molto accurata ed eseguita in centri otorinolaringoiatrici specializzati nel settore, e consiste in acquisizione di notizie anamnestiche,  raccolta di dati antropometrici, visita ORL, endoscopia delle vie aeree, esami radiologici specifici, studio polisonnografico.

Esistono dei dati che debbono farci sospettare un problema del sonno da approfondire con visita specialistica:

1.    Eccessiva sonnolenza diurna
2.    Risvegli con sensazione di soffocamento
3.    Ripetuti risvegli durante il sonno con sensazione di sonno non ristoratore
4.    Disturbi della concentrazione
5.    5 o più eventi respiratori ostruttivi per ora di sonno.

Le ricadute sociali del russamento notturno sono quindi riassumibili in una eccessiva sonnolenza diurna con disturbi cognitivi e di memoria, che si riverberano in un possibile ridotto rendimento intellettuale, minori ore lavorative rese ed aumento di incidenti stradali e sul lavoro.
Nel nostro centro, dopo attente e avanzate analisi diagnostiche, utilizziamo metodiche microinvasive che, tramite telecamere collegate ad endoscopi a fibre ottiche, evitando incisioni esterne e punti di sutura, consentono il migliore trattamento di ostruzioni nasali da deviazioni del setto nasale, ipertrofie dei turbinati, polipi nasali, adenoidi e prolassi del velo palatino e dell’ugola, principali responsabili del russa mento notturno e delle apnee del sonno. Sono interventi quasi sempre eseguiti in day hospital, ben tollerati da adulti e bambini, poco dolorosi, non sanguinolenti e con rapido ripristino delle normali attività.

Per quanto riguarda il problema dell’OSAS nell’infanzia questa viene definita come una “alterazione della respirazione durante il sonno caratterizzata da prolungate ostruzioni intermittenti, parziali e/o complete, delle vie aeree, che interrompono sia la normale respirazione nel sonno sia il normale pattern di sonno”.

I fattori di rischio da tenere sempre in considerazione sono:  Ipertrofia adenotonsillare, Obesità, Malformazioni cranio-facciali, Malattie neuromuscolari. In caso di esistenza di tali condizioni occorre procedere subito con una valutazione specialistica otorino.

I sintomi sono costituiti da:

-    Russamento notturno abituale (spesso con pause, “snorts” e/o “grasps”)
-    Sonno agitato
-    Problemi neuro-comportamentali diurni
-    Sonnolenza diurna (possibile, ma rara nell’infanzia)

Le complicanze da evitare, in caso di ritardata diagnosi e terapia dell’OSAS sono:

-    Alterazioni neuro-cognitive
-    Problemi comportamentali
-    Accrescimento ritardato (reversibile, ad esempio,dopo adenotonsillectomia)
-    Cardio-vascolari (cuore polmonare)

Quando il russamento è legato alla cattiva respirazione nasale

Capita sempre più spesso di imbattersi nel fastidioso inconveniente della cattiva respirazione associata o meno ad un perenne stato di raffreddamento del naso e delle prime vie respiratorie in genere. Tale condizione ostruttiva può essere accompagnata da una forma di vera e propria roncopatia (russamento) con sindrome delle apnee del sonno. I più aggiornati dati epidemiologici ci dicono che il fenomeno è in costante aumento nelle aree cittadine ed industrializzate, a motivo degli agenti inquinanti che respiriamo nella vita quotidiana delle città (gas, prodotti della combustione dei motori, smog, inquinanti degli ambienti lavorativi, ecc.). Anche durante l’attività sportiva, le nostre vie respiratorie possono correre qualche rischio, quando ci si allena in ambienti confinati quali palestre con scarsa aerazione ed igiene degli impianti di condizionamento in relazione al numero di persone presenti, ma anche all’aperto quando ci si trovi in zone cittadine o limitrofe ad impianti inquinanti.
La causa della cattiva respirazione nasale è quasi sempre da ricercare nell’ingrossamento, ipertrofia per dirla con termini otorinolaringoiatrici, dei turbinati. I turbinati non sono una patologia o un nemico da combattere che è cresciuto in maniera patologica nel nostro naso; sono invece delle preziose strutture osteo-mucose in grado di riscaldare l’aria che inspiriamo prima che raggiunga i polmoni, umidificandola, filtrandola e condizionandola. Ecco pertanto che oggi, in quei casi in cui una condizione irritante, l’abuso di spray vasocostrittori nasali o una semplice rinite allergica, abbiano determinato l’ipertrofia dei turbinati sono stati messi a punto metodi poco invasivi per il trattamento efficace di tale condizione sempre nell’ottica di rispettare la utile funzione delle mucose. In passato i turbinati venivano bruciati o addirittura tagliati con forbici e bisturi, quando non se ne conosceva a pieno la loro utilità.
 

Radiofrequenze per la riduzione volumetrica dei turbinati

 
Oggi eseguiamo invece trattamenti molto conservativi per la riduzione del volume dei turbinati senza tagli ne suture e soprattutto senza sanguinamenti e quindi senza i fastidiosi tamponamenti nasali di una volta.  A tale scopo adoperiamo l’energia a radiofrequenze che è in grado di “sgonfiare” il turbinato ingrossato senza traumi e senza dolore, in trattamenti di day-surgery.
 

Generatore di radiofrequenze "Coblator" per il trattamento delle ostruzioni nasali e del russamento

 
A differenza delle precedenti tecnologie a radiofrequenze, che richiedevano 2-3 sedute ripetute, oggi è sufficiente una singola applicazione per risolvere il problema: quindi chi è affetto da ipertrofia dei turbinati lo continua ad essere per una sua scelta, in quanto oggi con minimo sforzo il problema può essere risolto! La stessa filosofia consente la bonifica endoscopica delle poliposi nasali, con l’impiego di nuovi manipoli coblator a fianco dei micro-debrider per il drenaggio e toilette dei seni paranasali con risoluzione microinvasiva della sinusopatia.

Tecnica video-endoscopica transnasale

Tali trattamenti a radiofrequenze (Coblator), eseguiti con tecnica endoscopica, a motivo della loro minima invasività e dell’assenza di dolore, sono applicabili anche a pazienti in età pediatrica grazie alla recente introduzione di un manipolo dedicato sottile. In tale fascia di età appare ancora più evidente l’importanza di una metodica non traumatica, e che rispetta la funzione del turbinato senza provocare cicatrici ne alcuna diminuzione della sua preziosa attività di filtro dell’aria respirata. Per minimizzare ulteriormente il trauma nasale del trattamento a radiofrequenze abbiamo messo a punto una metodica “Single Insertion Site” (SIS) introducendo il concetto di chirurgia compartimentale dei turbinati, per cui il turbinato subisce una singola puntura durante tutta la durata della decongestione per raggiungere tutte le sedi ipertrofiche, con notevoli vantaggi in termini di dolore, sanguinamenti e cicatrizzazioni mucose (www.sidero.it).
 

Immagini endoscopiche di voluminosa ipertrofia dei turbinati

Inoltre, le conoscenze odierne circa la fisiologia dei turbinati ci hanno indotto alla messa a punto di interventi “riparativi” a carico dei turbinati stessi, quando questi ultimi siano stati tagliati o bruciati in corso di precedenti interventi chirurgici. Sempre in tecnica endoscopica siamo oggi in grado di “ricostruire” i turbinati rovinati e ripristinare la loro funzione all’interno del naso.
Quando è il palato molle ad essere ingrossato o prolassato si eseguono i medesimi trattamenti miniinvasivi con radiofrequenze per ottenere un rimodellamento di tali strutture responsabili del russamento e delle apnee.

Prolasso del palato molle in roncopatico

Quindi chi ha necessità di migliorare le performance respiratorie, ma anche chi vuole più semplicemente migliorare la qualità della vita e del respiro recuperando un buon flusso aereo, olfatto e riducendo i raffreddori, può vantaggiosamente usufruire  dei benefici di queste nuove tecniche endoscopiche.
L’esame diagnostico principe è rappresentato dalla polisonnografia, che tramite uno strumento computerizzato multicanale collegato al paziente per la durata di una notte, consente di avere una diagnosi precisa della roncopatia con analisi dei parametri del sonno (durata delle apnee, eventuali danni cardiocircolatori, ecc). Il polisonnigrafo che utilizziamo nella diagnostica domiciliare per i disturbi cardiorespiratori del sonno è un registratore (che può ricordare l’holter cardiaco) dotato di amplificatori e sensori multipli dedicati alla misurazione di segnali applicati alla fisiologia respiratoria e cardiaca. Lo strumento è di facile fissaggio al torace del paziente attraverso una fascia elastica, e consente in ridottissime dimensioni, di monitorare tutti i canali cardiorespiratori avanzati e neurologici. Una volta indossato dal paziente, esso può muoversi in assoluta libertà di movimenti sino al riposo a letto. Un software dedicato molto potente, è in grado di fornire esaurienti analisi finalizzate a identificare e studiare la natura e la severità del rapporto tra disturbi respiratori durante il sonno e disfunzioni cardiache.
Le terapie mediche, con le nuove molecole per uso locale nasale e per bocca, insieme ai moderni vaccini antiallergici nasali e sublinguali completano il quadro terapeutico al fine di alleviare quei piccoli fastidi legati alla secrezione nasale ed alle riniti, come supporto pre e post-trattamento con radiofrequenze.

Vegetazioni adenoidee retro nasali

Le adenoidi possono anche esse responsabili di ostruzione respiratoria con malformazione secondaria del palato e del mascellare superiore. L’integrazione con le specialità di confine, maxillo-facciale, ortodonzia, allergologia, pediatria, è in questo caso di fondamentale utilità per l’inquadramento corretto del paziente adenoideo. L’ingrossamento delle adenoidi interessa in modo specifico e prevalente i bambini, ma non è infrequente imbattersi in una persistenza di tessuto adenoideo ipertrofico anche nell’età adulta. Con un esame a fibre ottiche è molto agevole e rapido porre diagnosi di ipertrofia adenoidea, quantificando il grado di ostruzione nasale.
Oggi abbiamo messo a punto un nuovo protocollo (www.sidero.it) per la rimozione precisa e selettiva del tessuto adenoideo con la radiofrequenze coblator erogata da un manipolo specifico malleabile sottile. La novità consiste nell’esecuzione dell’intervento sotto controllo video-endoscopico trans nasale, ed approccio della radiofrequenze attraverso la bocca con opportuno modellamento del manipolo per raggiungere il rinofaringe. Con tale metodica la asportazione delle adenoidi è divenuto un intervento esangue, selettivo, preciso e con rapido recupero del paziente alle normali attività, sia bambini che adulti (Tab.I).

PROTOCOLLO PERSONALE PER LA TERAPIA CHIRURGICA MICROINVASIVA COBLATOR-ASSISTITA DELLE ADENOIDI IN VIDEOENDOSCOPIA TRANS-NASALE

Strumentario ottico sottile pediatrico per osservazione trans-nasale del cavo adenoideo collegato a video

-Apribocca autostatico pediatrico
-Manipolo Coblator Procise malleabile modellato opportunamente per raggiungere in maniera selettiva e precisa i recessi adenoidei rinofaringei e periturbarici
-Soluzione fisiologica isotonica fredda per irrigazione continua del campo adenoideo (mantenuto in questo modo pulito e rinfrescato per minimizzare il dolore)
-Micro-aspiratore nasale ed aspiratore atraumatico orofaringeo
-Cotonoidi con anestetico per uso locale
Tab.I

Per concludere possiamo riassumere le opzioni terapeutiche a nostra disposizione per il trattamento delle sindromi della apnee notturne in:

•    Mediche
•    dimagrimento
•    diagnosi e cura disordini endocrini
•    decubito sul fianco
•    Protesiche
•    CPAP
•    oral appliances
•    Chirurgiche
•    Roncochirurgia  (vedi sopra)
•    Chirurgia dell’obesità (in caso di fallimento del dimagrimento)